寻琼宇¹      廖娟²       敬锡志 ³

1电子科技大学  2四川省医学科学院 四川省人民医院口腔科  3 四川九游总区生物医疗科技有限公司

摘要

目的  

研究医用多肽口腔敷料在慢性牙周炎辅助治疗中的疗效，以期为牙周病局部药物治疗提供新选择。

方法  

选取2022年就诊于我院口腔科的牙周炎共108例，这108例患者符合慢性牙周炎的诊断标准，对每位患者进行常规的龈上洁治术及根面平整术(scaling and root planing，SRP)后随机分为三组，三组于牙周袋内分别置入医用多肽口腔敷料、盐酸米诺环素软膏和碘甘油，药物辅助治疗4周。在治疗前、治疗后4周分别记录临床牙周指标和采集龈沟液，并对龈沟液中牙周炎生物标志的细胞因子进行检测，最后对上述结果进行统计学分析。

结果  

医用多肽口腔敷料组改善90%的探诊出血(bleeding on probe,BOP)阳性患者，而盐酸米诺环素组则可100%改善组内BOP阳性患者。医用多肽口腔敷料组治疗后探诊深度(probe depth,PD)减少量（平均减少量0.75mm）较盐酸米诺环素软膏组的PD减少量（平均减少值0.25mm）更明显，效果更好。医用多肽口腔敷料组治疗后临床附着丧失( clinical attachment level,CAL)减少量（平均减少0.667mm）较盐酸米诺环素软膏组（平均减少0.166mm）更显著。

结论  

医用多肽口腔敷料组在减少PD、CAL临床指标较盐酸米诺环素软膏组更为显著，在改善BOP阳性方面较盐酸米诺环素软膏组效果略微逊色。表明牙周炎治疗中辅以医用多肽口腔敷料在改善牙周状况，减少附着丧失，促进牙周组织愈合方面可能更具有优势。龈沟液中牙周炎症生物标志浓度的下降，表明其可有效抑制牙周炎症的发展。

关键词：慢性牙周炎；菌斑；医用多肽口腔敷料；盐酸米诺环素软膏；龈沟液；细胞因子。

慢性牙周炎是一种多因素的感染性疾病，主要原因是含有牙周病原微生物的生物膜持续存在，激活免疫系统，产生过度宿主免疫炎性应答，分泌过量细胞因子、活性氧类(氧化应激)和基质金属蛋白酶，导致牙支持组织的破坏^{[1, 2]}。临床表现为牙周袋形成，进行性附着丧失和牙槽骨吸收^[3]。

传统非手术牙周治疗——龈下刮治术及根面平整术(scaling and root planing，SRP)^[4]作为未经治疗的牙周炎患者的临床实践指南的黄金标准^{[5, 6]}，通过机械清创即超声波洁牙机及手工刮治器械清除牙周袋内根面的菌斑生物膜、牙石及细菌产物，从而达到降低牙周袋深度、减少牙龈出血、恢复牙周组织健康的目的。有学者对50例慢性牙周炎患者采取SRP治疗后观察到临床牙周指标得到改善以及血清炎症因子较治疗前均明显降低^[7]。然而，有研究显示牙周炎仅仅依靠单纯的SRP治疗，仍存在牙周致病菌清除不彻底的现象。Gugini 等^[8]学者对32名牙周炎患者进行SRP治疗后，比较了治疗前与治疗后3、6、12 个月主要牙周致病菌的检出率，结果显示虽然SRP治疗可显著降低牙周致病菌的检出率，但在行SRP治疗后牙周袋内并未完全消除这些致病菌。尽管SRP临床疗效明显，但在机械清创难以达到的解剖区域，如深或弯曲的牙周袋、分叉部位、根弯曲处和轮廓不佳的修复体部位，单靠SRP很难完全消除牙周病原体^[9-11]，牙周病原菌的重新定植将会影响远期疗效^[12]。辅助抗生素治疗可以减少致病菌及毒素的残留，提高治疗效果^[13-15]。但是, 全身抗菌药物使用后局部病灶区的血药含量较少，使得治疗效果不尽如人意，且容易产生不良反应及耐药性、口腔菌群失调等问题^{[16, 17]}。因此，局部用药成为牙周病辅助药物治疗的重要方法.

目前最常被使用的牙周局部药物为盐酸米诺环素软膏，属于四环素类抗生素，具有较强的杀菌抑菌活性。诸多研究证实该药物应用于牙周炎治疗可取得较好的临床疗效，常作为阳性对照来评价其他药物对慢性牙周炎的治疗效果^{[18, 19]}。Goodson JM 等^[20]研究显示，应用四环素类局部药物辅助治疗慢性牙周炎，在治疗1周后牙周袋内可检出耐四环素类的菌斑微生物，可能产生耐药性的潜在风险。

医用多肽口腔敷料的有效成分是生物多肽和壳寡糖。据目前研究证实生物多肽有促进淋巴细胞增殖同时增强细胞吞噬能力；有抗细菌、抗生物被膜的作用，通过抗菌活性，防止细菌粘附，可以有效达到抑制细菌生物被膜生成^[25-27]。壳寡糖可以显著抑制炎性细胞因子的产生^[21]，有促进骨、血管生成作用^[22-24]。虽然医用多肽口腔敷料有上述诸多效用，但该药物应用于治疗慢性牙周炎中的临床数据有限。因此本实验将盐酸米诺环素软膏作为阳性对照，碘甘油作为阴性对照来探讨医用多肽口腔敷料作为SRP治疗慢性牙周炎的辅助药物的临床疗效，以期为慢性牙周炎局部药物的使用提供新思路和新方法。

一、资料和方法

研究对象

研究经医院伦理委员会审核批准，编号NO：论审（研）2022年第65号。选取2022年就诊于四川省人民医院口腔科的牙周炎共108例， 纳入标准: 1)年龄大于18周岁，性别不限；2)每位患者纳入一颗患牙，患牙为下颌第一磨牙或者下颌第二磨牙，患牙牙位符合（轻、中、重）合慢性牙周炎诊断标准^[28]，且牙龈红肿者；3)患者自愿参加本项临床试验，知情同意并签署知情同意书。排除标准：1)近3个月内进行过牙周基础治疗；2)48h内使用过抗生素或近一个月累积使用抗生素≥7天，2周内全身使用过皮质类固醇或免疫抑制剂；3)严重合并心血管、脑血管、肝、肾造血、和内分泌系统等原发性疾病或者免疫系统疾病；4)计划妊娠、妊娠、哺乳期妇女及试验期间不能严格避孕；5)有长期酗酒、药物滥用史，吸毒或有吸烟习惯者；6)过敏体质或对本试验药物成分及敷料成分过敏；7)近1个月内参加过其他临床试验；8)研究者认为不适宜参加本临床试验；9)智力障碍、精神障碍；　

方法

依据随机数字表法分组，分医用多肽口腔敷料组（由四川九游总区生物医疗科技有限公司提供）、盐酸米诺环素软膏组和碘甘油组，各36例，每组根据慢性牙周炎的轻中重严重程度分层。全部纳入患者先予以全口牙周基础治疗包括龈下刮治术及根面平整术（SPR）。再予以牙周袋药物置药4周，牙周袋置药方法：注入牙周袋且在药物稍微溢出牙周袋为止，且注射后30分钟内不得进食或漱口。医用多肽口腔敷料组采用医用多肽口腔敷料(山西康必健康医疗科技股份有限公司,晋械注准20212170051)治疗，1周2次，连续用药4周；盐酸米诺环素软膏组和碘甘油组分别采用盐酸米诺环素软膏（Sunstar INC 公司，日本；药品批号：2008241）和碘甘油1周1次，连续治疗4周。

1.1 牙周临床指标检测

记录患者基线和治疗结束后4周的探诊深度(probe,depth,PD)、临床附着丧失( clinical attachment level,CAL)、探诊出血( bleeding on probe,BOP)、牙龈指数。

1.2 龈沟液收集及龈沟液中TNF⁃α、弹性蛋白酶水平的检测

在龈沟液取样前用气枪轻轻吹干受试牙面和周围牙龈粘膜，去除龈上菌斑，将滤纸条轻轻插入龈沟，放置30s后取出。将取出的滤纸条放入原EP管中封好，将样本送置-80℃低温冰箱中冻存待用；在检测中，样本自然解冻后加入100μL PBS 液，室温下振荡1h后高速冷冻低温离心机4℃，1000 rpm条件下离心10 min。采用酶标仪法检测龈沟液中弹性蛋白酶和TNF⁃α相对含量，测定波长为405nm。

1.3 统计方法

采用IBM SPSS 22.0统计软件;对临床指标的数据进行正态分布检验,若数据符合正态分布,则采用独立样本t检验或配对样本t检验;若是偏态分布,则应用Wilcoxon 秩和检验。 采用平均数±S或四分位数描述PD、BOP、CAL、牙龈指数，分析治疗前后临床指标及龈沟液指标的变化及组间的差异。P<0. 05 认为有统计学差异。

二、结 果

2.1 牙周临床指标检测结果

治疗后4周，医用多肽口腔敷料组、盐酸米诺环素组的牙周临床指标两组PD、BOP 和 CAL、牙龈指数均较治疗前明显降低 (表 1 ~3)。

医用多肽口腔敷料组和盐酸米诺环素组都可以很好改善BOP探诊出血的情况，盐酸米诺环素组的BOP阳性改善情况较医用多肽口腔敷料组略好。医用多肽口腔敷料组改善BOP阳性患者90%的探诊出血水平，而盐酸米诺环素组则可100%改善组内BOP阳性，盐酸米诺环素对探诊出血的治疗效果较好，对牙周袋袋底软组织炎症的控制更为有效。但是不可否认的是医用多肽口腔敷料组的基线BOP阳性率较盐酸米诺环素组高，也有可能是造成的盐酸米诺环素组的基线BOP阳性治疗有效率较医用多肽口腔敷料组显著的原因之一。可以根据龈沟液的炎症因子含量互为比照验证。医用多肽口腔敷料组治疗后PD减少量（平均减少量0.75mm）较盐酸米诺环素软膏组的PD减少量（平均减少值0.25mm）更明显，效果更好。医用多肽口腔敷料组治疗后CAL减少量（平均减少0.667mm）较盐酸米诺环素软膏组（平均减少0.166mm）附着丧失减少更显著，说明医用多肽口腔敷料有良好的减少牙龈炎症的作用，并且在促进牙周结合上皮再附着方面的效果较盐酸米诺环素组明显。

三、讨论

牙周炎治疗的关键在于去除定植于牙齿表面的菌斑生物膜及细菌产物^{[10, 29]}，缓解过度的宿主免疫炎症反应，阻止疾病的进展^[1]，恢复失去的支持组织，促进牙周愈合^[1]。医用多肽口腔敷料经过临床实验证明可以有效治疗牙龈炎症，改善牙周状况，减少附着丧失，促进牙周组织愈合。

医用多肽口腔敷料用药频次与盐酸米诺环素软膏用药频次不同，由于二者属于不同种类的药物。盐酸米诺环素属于四环素类抗生素，其机制是与核糖体30S亚基的A位置结合，阻止肽链的延长，从而抑制细菌或其他病原微生物的蛋白质合成。由于抗生素滥用问题现大多数常见革兰阳性和阴性菌可对该品耐药。医用多肽口腔敷料是利用多肽物理抗菌特性表明形成正电荷，选择性吸附致病菌。体外抗菌实验已经发现医用多肽口腔敷料能有效抑制广谱菌群以及口腔内特异性致病菌如牙龈卟啉单胞菌、变异链球菌、白色念珠菌等多种细菌。同时发现其可以有效阻隔大肠埃希菌，具有明显微生物阻隔效果。虽然医用多肽口腔敷料牙周置药频率较盐酸米诺环素软膏高，因物理抗菌特性，不易产生耐药性。

David等^[35]学者的271名牙周炎患者的临床试验，结果表明，在治疗后长达9个月期间，SRP+盐酸米诺环素软膏治疗组在减少PD方面表现出明显的优势。该研究表明盐酸米诺环素软膏作为局部药物辅助治疗慢性牙周炎确实可取得较好的临床治疗效果，与本实验结果显示的盐酸米诺环素软膏治疗效果相符。然而，医用多肽口腔敷料作为辅助药物应用于牙周炎时，可达到与盐酸米诺环素软膏相同的治疗效果，医用多肽口腔敷料组与盐酸米诺环素软膏组在治疗后各临床牙周指标的对比实验结果显示医用多肽口腔敷料组在PD、CAL的减少程度上甚至优于盐酸米诺环素软膏组，表明牙周炎治疗中辅以该敷料在PD、CAL的减少方面可能更具有优势。由于本实验的样本量少，观察周期短，这一结论仍需更大样本量以及更长的随访周期来观察研究，这为我们今后的研究提供了思路与方向，也为治疗慢性牙周炎的治疗提供了多一种选择。

References:

 [1]. Tonetti, M.S., H. Greenwell and K.S. Kornman, Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. J Periodontol, 2018. 89 Suppl 1: p. S159-S172.

 [2]. Meyle, J. and I. Chapple, Molecular aspects of the pathogenesis of periodontitis. Periodontol 2000, 2015. 69(1): p. 7-17.

 [3]. 林永盛等, 基质细胞衍生因子-1对炎症和正常来源的人牙周膜干细胞成骨分化能力的影响. 华西口腔医学杂志, 2019. 37(05): 第469-475页.

 [4]. Takasaki, A.A., et al., Application of antimicrobial photodynamic therapy in periodontal and peri-implant diseases. Periodontol 2000, 2009. 51: p. 109-40.

 [5]. John, M.T., et al., Network meta-analysis of studies included in the Clinical Practice Guideline on the nonsurgical treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol, 2017. 44(6): p. 603-611.

 [6]. Mombelli, A., Microbial colonization of the periodontal pocket and its significance for periodontal therapy. Periodontol 2000, 2018. 76(1): p. 85-96.

 [7]. 王红娜, 龈下刮治术及根面平整术联合米诺环素局部治疗慢性牙周炎的临床效果. 河南医学研究, 2018. 27(21): 第3936-3937页.

 [8].Cugini, M.A., et al., The effect of scaling and root planing on the clinical and microbiological parameters of periodontal diseases: 12-month results. J Clin Periodontol, 2000. 27(1): p. 30-6.

 [9]. Umeda, M., et al., Effects of nonsurgical periodontal therapy on the microbiota. Periodontol 2000, 2004. 36: p. 98-120.

[10]. Teles, R.P., A.D. Haffajee and S.S. Socransky, Microbiological goals of periodontal therapy. Periodontol 2000, 2006. 42: p. 180-218.

[11]. Teles, R., et al., Lessons learned and unlearned in periodontal microbiology. Periodontol 2000, 2013. 62(1): p. 95-162.

[12]. Deas, D.E., et al., Scaling and root planing vs. conservative surgery in the treatment of chronic periodontitis. Periodontol 2000, 2016. 71(1): p. 128-39.

[13]. Cobb, C.M., Non-surgical pocket therapy: mechanical. Ann Periodontol, 1996. 1(1): p. 443-90.

[14]. Haffajee, A.D., S.S. Socransky and J.C. Gunsolley, Systemic anti-infective periodontal therapy. A systematic review. Ann Periodontol, 2003. 8(1): p. 115-81.

[15]. Herrera, D., et al., A systematic review on the effect of systemic antimicrobials as an adjunct to scaling and root planing in periodontitis patients. J Clin Periodontol, 2002. 29 Suppl 3: p. 136-59; discussion 160-2.

[16]. Feres, M., et al., Systemic antibiotics in the treatment of periodontitis. Periodontol 2000, 2015. 67(1): p. 131-86.

[17]. Watanabe, H., et al., Clinical assessments of the erbium:YAG laser for soft tissue surgery and scaling. J Clin Laser Med Surg, 1996. 14(2): p. 67-75.

[18]. Singh, S., S. Roy and S.K. Chumber, Evaluation of two local drug delivery systems as adjuncts to mechanotherapy as compared to mechanotherapy alone in management of chronic periodontitis: A clinical, microbiological, and molecular study. J Indian Soc Periodontol, 2009. 13(3): p. 126-32.

[19]. Abbas, S., J. Mahendra and G. Ari, Minocycline Ointment as a Local Drug Delivery in the Treatment of Generalized Chronic Periodontitis - A Clinical Study. J Clin Diagn Res, 2016. 10(6): p. ZC15-9.

[20]. Goodson, J.M. and A. Tanner, Antibiotic resistance of the subgingival microbiota following local tetracycline  therapy. Oral Microbiol Immunol, 1992. 7(2): p. 113-7.

[21]. Kagiya, T. and S. Nakamura, Expression profiling of microRNAs in RAW264.7 cells treated with a combination of tumor necrosis factor alpha and RANKL during osteoclast differentiation. J Periodontal Res, 2013. 48(3): p. 373-85.

[22]. 黄秀红, 壳寡糖介导的巨噬细胞极化及其相关的成骨及成血管活性研究, 2019, 暨南大学. 第 102页.

[23]. Huang, X., Y. Jiao and C. Zhou, Impacts of chitosan oligosaccharide (COS) on angiogenic activities. Microvasc Res, 2021. 134: p. 104114.

[24]. 文建华, 壳寡糖/胶原复合凝胶对前成骨细胞MC3T3-E1的影响及作用机制初探, 2015, 暨南大学. 第 71页.

[25]. Shi, P., et al., [Effect of antibacterial peptide LL-37 on the integrity of Acinetobacter baumannii biofilm]. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao, 2014. 34(3): p. 426-9.

[26]. Strempel, N., J. Strehmel and J. Overhage, Potential application of antimicrobial peptides in the treatment of bacterial biofilm infections. Curr Pharm Des, 2015. 21(1): p. 67-84.

[27]. Sanchez-Gomez, S., et al., Antimicrobial activity of synthetic cationic peptides and lipopeptides derived from human lactoferricin against Pseudomonas aeruginosa planktonic cultures and biofilms. BMC Microbiol, 2015. 15: p. 137.

[28]. 孟焕新, 牙周病学. 2008: 人民卫生出版社.

[29]. Koyanagi, T., et al., Comprehensive microbiological findings in peri-implantitis and periodontitis. J Clin Periodontol, 2013. 40(3): p. 218-26.

[30]. Graziani, F., et al., Nonsurgical and surgical treatment of periodontitis: how many options for one disease? Periodontol 2000, 2017. 75(1): p. 152-188.

[31]. Lundmark, A., et al., Identification of Salivary Microbiota and Its Association With Host Inflammatory  Mediators in Periodontitis. Front Cell Infect Microbiol, 2019. 9: p. 216.

[32]. Taylor, J.J., P.M. Preshaw and E. Lalla, A review of the evidence for pathogenic mechanisms that may link periodontitis and diabetes. J Periodontol, 2013. 84(4 Suppl): p. S113-34.

[33]. Cicchetti, G., P.G. Allen and M. Glogauer, Chemotactic signaling pathways in neutrophils: from receptor to actin assembly. Crit Rev Oral Biol Med, 2002. 13(3): p. 220-8.

[34]. Kalsi, R., K.L. Vandana and S. Prakash, Effect of local drug delivery in chronic periodontitis patients: A meta-analysis. J Indian Soc Periodontol, 2011. 15(4): p. 304-9.

[35]. Paquette, D., et al., Locally delivered minocycline microspheres for the treatment of periodontitis in smokers. Journal of clinical periodontology, 2003. 30(9).